当院では日本医師会が定めた「診療情報の提供に関する指針」と「診療に関する個人情報の取扱い指針」に基づき診療情報開示を行っています。
診療情報開示を行うにあたっては、患者様の非常に大切な個人情報を扱うという観点から、下記のような取り決めのもとで慎重に対応させていただきます。 患者様にはご理解をいただきますようお願いいたします。

当院で診療を目的として、作成された診療録（カルテ記事、看護記録、検査記録、画像データ等）。
※当院以外の医療機関で作成された文書及び、当院における治験等に関する諸記録は開示の対象外となる場合がございます。

申請の対象となる方は原則として、患者さんご本人とさせていただきます。
・患者さんご本人（満15歳以上）

下記に該当される方は、必要な要件を満たした場合に限り、特例として申請することができます。
・実質的に患者さんのお世話をしている親族又はそれに準ずる方
・患者さんのご遺族
・患者さんの法定代理人（親権者、後見人、保護義務者）
　※患者さんが満15歳以上の場合は成年後見人を除き患者さん本人の同意が必要となります
・患者さんご本人の代理権を得た弁護士や保険会社

下記に該当する場合開示できない場合がございます。
・患者さんご本人を含めて、開示対象者であるとの確認ができない場合や不明確な場合
・患者さんご本人が生前又は診療中に不開示の意思を表明している場合
・他院など、第三者から得た情報が含まれており、当該第三者の了解が得られない場合（部分開示）
・対象の診療情報の提供、診療情報の開示が、第三者の利益を害するおそれがある場合
・その他開示を不適当とする事由があると病院長が認める場合

診療情報開示の申請時には下記書類が必要となります。
　 　 　

患者本人 右記3つの書類	1.診察券 2.公的な身分証明書(保険証,運転免許証,パスポート等) 3.診療記録開示申請書
患者本人以外 右記4つの書類	1.患者本人の診察券 2.代理人の公的な身分証明書(保険証、運転免許証、パスポート) 3.患者本人との関係性を示す書類(住民票、戸籍謄本など(※取得から3か月以内)) 4.委任状（患者が15歳未満の場合は不用） 5.診療記録開示申請書

※申請書類は以下を印刷してご利用ください。
・診療記録開示申請書
・委任状

診療記録が開示された後は、開示費用として下記料金を頂きます。
何卒ご了承ください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

手数料	医師立会なし	5,500円
	医師立会有り(上限1時間)	11,000円/30分
診療録の写しにかかる費用(上記手数料に下記費用が必要)
電子カルテのコピー		用紙1枚につき22円
画像（CT等の複写）		CD-R1枚につき2,200円
診療経過の要約書作成		33,000～55000円
文書照会		11,000円

1.当院事務受付にて、カルテ開示請求をお申し付けください。

2.開示手続きに必要な書類を提出してください。

3.院内にて開示可否を判断し、申請者様に連絡をさしあげます。

　※受付から可否の通知までに約1週間のお日にちを要します。

　※医師面談が必要であれば日程の調整を行います。

　※医師の診察時間以外での調整となりますので、ご了承ください。

〒８１０-００３４　福岡県福岡市博多区下呉服町１－８　やました甲状腺病院　情報管理課
TEL　０９２-２８１-１３００（受付時間9：00～16：00　土日祝/当院休診日除く）