バセドウ病

はじめに
 バセドウ病とは、甲状腺で必要量より多く甲状腺ホルモンを産生することにより、全身の新陳代謝を活発にさせ、動悸(ドキドキする)、体重減少、手の震えなど、全身に様々な症状が生じてくる病気です。バセドウ病の治療には、「薬物治療」「放射性ヨウ素内用療法」「手術」の3種類があります。しかしいずれもバセドウ病を完治させる完璧な治療法ではなく、それぞれ一長一短があります。患者さんに適した治療法の選択や長期の治療あるいは治療後の経過観察が必要なので、甲状腺を専門としている医師にかかることをお勧めいたします。特に手術を受ける場合は、バセドウ病に精通した内分泌外科医に任せるべきです。日本内分泌学会や日本甲状腺学会、日本甲状腺外科学会などにあります専門医名簿をご参照ください。
尚、当院では院内で3種類の治療が可能です

甲状腺ホルモンが高ければ、全てがバセドウ病?
 甲状腺ホルモンの値が高くなっていればバセドウ病と診断して良いのでしょうか?答えは“No”です。バセドウ病の他に甲状腺のホルモンが高くなる病気には“無痛性甲状腺炎”、“プランマー病”、“亜急性甲状腺炎”といった病気があります。これらの中には、バセドウ病の治療の際に用いる薬剤を使用すべきではない病気がありますので、きちんと診断をつけることが重要になってきます。
 診断の際には、①甲状腺ホルモンが高い(FT4、FT3が高く、TSHが低い)、②TRAbが陽性の2つの項目を満たせば、97-98%程度の確率でバセドウ病です。確定診断をするためには、③放射性ヨウ素摂取率が高いことを確認する必要があります。また、頸部超音波検査で④甲状腺の血流が増加していることも診断の助けとなります

抗甲状腺薬による治療
 バセドウ病の診断がつけば、まず抗甲状腺剤(メルカゾール、プロパジール(チウラジール))を内服します。手術や放射性ヨウ素内用治療がよいと判断しても、まずは甲状腺ホルモンを下げる必要があります。症状や血液中の甲状腺ホルモンの値にもよりますが、それらの薬を1日3~6錠から始め、血液中の甲状腺ホルモン値を確認しながら徐々に減量していきます。抗甲状腺薬での治療はどこの施設でも可能ですが、通常は2年あるいはそれ以上の期間を必要とします。また薬による副作用(顆粒球減少症、肝機能障害、湿疹やかゆみなど)を生じることがありますのでその点にも注意が必要です。

抗甲状腺薬の副作用
 抗甲状腺薬は全部で2種類しかありません。“メルカゾール”と“プロパジール(チウラジール)”です。プロパジールとチウラジールは製薬会社が異なるため商品名が違うだけで全く同じお薬です。
 頻度が稀ではないものとして、かゆみ・蕁麻疹などの皮疹・肝機能障害があります。いずれも程度が軽ければ対症療法や薬剤の減量で内服を継続することができますが、程度がひどい場合は内服の中止が必要となります。
 稀なものでは、関節痛、発熱、低血糖(メルカゾール)、血管炎(特にチウラジール)などが挙げられます。
 特に注意が必要なのが、“無顆粒球症”です。顆粒球とは白血球の一種で細菌感染から体を守ってくれる大切な細胞です。これが抗甲状腺薬の影響で減少してしまい、重篤な感染症を生じてしまうことが稀ですが(0.1-0.3%)あるのです。
 顆粒球が減るだけでは症状はでませんので、治療開始後2-3ヶ月以内の時期は2-3週間に1回程度の白血球数のチェックが推奨されています。しかし、3ヶ月を過ぎた時期でも無顆粒球症を生じたとの報告もありますので、抗甲状腺薬での治療中は常に注意が必要です。
 この無顆粒球症を疑って検査を行わなければならないのは、38℃以上の発熱やひどい咽頭痛を認めるときです。非常に稀ですが、大切で注意が必要な副作用ですので、覚えておいてください。

副作用が生じたら?
 通常、抗甲状腺薬の副作用は内服開始後、2週間前後の時期から出現し始めます。そのため、その時期に体調に変化があれば、気軽に当院へお問い合わせください。
 副作用も程度が軽いものであれば、上記のように薬剤の減量などで内服治療を継続出来ることもあります。また、副作用の内容によっては、使用していない抗甲状腺薬へ変更してみることもできます。
 ただし、無顆粒球症などの重篤な副作用の場合、使用していないもう一種類の抗甲状腺薬も安全のために使用すべきではないとされています。
 このような場合は、前述のアイソトープ治療や手術をより積極的に考えていかなければならないこともあります。
 この辺りの判断は副作用の程度や経過によって変わってきますので、外来でよく相談しながら決めていくことになります。

放射性ヨウ素内用療法
 放射性ヨウ素内用療法(アイソトープ治療)は、患者さんに放射性ヨウ素カプセルを飲んでいただく治療です。飲んだ放射性ヨウ素が甲状腺に取り込まれ、そこでβ線(ベータ線)という放射線を出すことにより、甲状腺を破壊し甲状腺ホルモンの分泌を低下させます。放射性ヨウ素は胎盤を通過して胎児に移行しますし、乳汁からも出されるので、妊産婦には使うことができません。若年者や近いところで妊娠・出産の希望のある患者さんにも避けるほうが無難です。それ以外の患者さんには放射性ヨウ素内用療法を行うことが可能です。放射性ヨウ素内用療法は、最終的には甲状腺機能低下症に移行する可能性が高いことが短所となります。機能低下になれば生涯、甲状腺ホルモンの内服が必要です。しかし甲状腺ホルモンは副作用もない安価な薬で、患者さんの負担は大きくありません。治療にあたっては患者さんのためのパンフレット(RI.pdf)を御参照ください。

手術による治療
 手術療法は、1)抗甲状腺剤で副作用のある患者さん、2)腫瘍の合併している患者さん、3)抗甲状腺剤の治療で非常に治り難い患者さん、4)短期間での治療を希望する患者さんなどに選択されますが、2)の腫瘍の合併症例以外は、放射性ヨ-ド治療も選択することが可能です。3)の内科的治療で治り難いかどうかは経過をみなければ判りませんが、初診時にある程度見当がつきます。甲状腺腫が大きく血液中の甲状腺刺激抗体(TRAb)の高い患者さんでは治りにくいことがわかっています。内服開始後の甲状腺腫の大きさや甲状腺刺激抗体の推移、薬への反応をみて治りやすいかどうか判断することもできます。手術療法では短期に機能亢進は治りますが、入院が必要となり手術瘢痕が残ること、反回神経麻痺(声帯の動きを調節する神経を損傷することにより、声がかれたり飲食でむせたりする)や副甲状腺機能低下症(血液中のカルシウムを調節している副甲状腺ホルモンが低下して、カルシウムが低くなり手や顔面がしびれる)が生じることがあるのが短所となります。もちろん甲状腺機能が低下あるいは再発する可能性もあるので、生涯にわたり完全治癒を保証できるものではありません。上記のような短所があっても長所の恩恵が十分上まわると考えられる患者さんに手術をすすめています。

術前処置と術式の選択
 原則として、薬で血液中の甲状腺ホルモンを正常化させたあとに手術を行います。手術の1週間前より、甲状腺への血流を少なくして手術中に出血しにくくする目的で、ヨ-ド剤(ヨウ化カリウム丸)を飲んでいただきます。副作用のため薬が使えない患者さんには、ヨ-ド剤とβ遮断薬(脈拍を抑える薬)で甲状腺機能を下げるようにしています。これらの患者さんでは甲状腺ホルモン値は正常化しないうちに手術を行なうこともあります。大きな甲状腺腫を有するバセドウ病患者でかなりの出血が予想される場合は、術前に自己貯血(自分の血液を保存しておき、輸血が必要な際にそれを本人にもどすことで他人からの輸血を避けることができます)をしています。自己貯血は手術前に1,2回(1回について400ml)必要です。私は今までに1000人以上のバセドウ病患者さんの手術を担当しましたが、自己貯血による輸血のみ(自己貯血施行患者は5名前後)で他人からの輸血が必要となったことはありません。
 バセドウ病の手術についての考え方は、甲状腺全摘出術(甲状腺を全部とること)あるいは準全摘出術(甲状腺を1グラム程度を残す)で術後甲状腺機能低下を目指すか、あるいは機能正常化を目指すかの二通りがあります。術後の甲状腺機能の正常化を期待するには、左右合わせて4〜6グラム程度残す甲状腺亜全摘出術が必要ですが、残念ながら永久に甲状腺機能を正常化させる確実な方法はありません。甲状腺を多く残せば再発の可能性が高くなるし、少なく残せば機能低下の可能性が高くなるということです。尚、甲状腺癌が合併する場合、手術方法は腫瘍の位置、大きさ、リンパ節転移の有無により違ってきます。甲状腺を全部とれば一生甲状腺ホルモンを飲む必要であり、反回神経麻痺(声帯の動きを調節する神経を損傷することにより、声がかれたり飲食でむせたりする)や副甲状腺機能低下(血液中のカルシウムを調節している副甲状腺ホルモンが低下して、カルシウムが低くなり手や顔面がしびれる)という合併症の頻度が高くなります。
 先に書きましたが、甲状腺ホルモンの内服に関しては、副作用もない安価な内服薬があり、また長期処方が可能になりましたので、患者さんにとっては受け入れやすくなっているようです。ただし、合併症の頻度は外科医の技術によってかなりの違いが報告されています。再発を絶対避けたい場合もありますので、患者さんに十分な情報を提供し、手術に至った背景や患者さんの希望などを考慮して手術法を決めることが望ましいと思います。年齢・性別(女性であれば結婚前あるいは後、受胎希望)・甲状腺腫の大きさ・刺激抗体の値・腫瘍の合併・副作用の有無・眼症の有無・治療経過などから総合的に判断して術式を説明し、最終的には患者さんに選択していただくようにしています。そのような経過より、以前の施設では基本的には一律に甲状腺亜全摘術を行なってきましたが、現在は甲状腺準全摘術、あるいは全摘出術の割合が増えてきました。

(補足)
 ①アイソトープ治療や手術で甲状腺機能低下症となった場合、甲状腺ホルモンの内服が生涯必要になりますが、これらの治療を選択する場合、多くは抗甲状腺薬での加療継続が望ましくないにも関わらず、お薬をお休みできない場合、あるいは、お薬の副作用などで内服治療が継続できない場合がほとんどですので、甲状腺機能低下は治療に伴う副作用というよりは“治療効果”と考えるが一般的です。つまり、“甲状腺機能低下症になる”=“バセドウ病が再発しない”ということです。
 ②アイソトープ治療の場合、治療に用いる131I(放射性ヨ-ド)というお薬の投与量を少なめにすることで甲状腺機能正常を目標に治療を試みることもできますが、治療効果にはかなり個人差がありますので、1回の治療で目標とする治療効果をほとんど得ることが出来なかったり、逆に控えめに投与したにも関わらず治療効果がよく発現し甲状腺機能低下症に移行したりすることがあります。
 ③手術に関しては、昔は内服なしで甲状腺機能が正常となるところを目標とし甲状腺亜全摘術という術式を選択している施設が多くありました。しかし、この術式の場合、甲状腺の組織をある程度残すため、術後の再発が問題となっていました。また、この術式で手術を行っても、完全に甲状腺機能正常となる症例は3割程度で、7割の方は軽度のもの含めた甲状腺機能異常が残存するとの報告があります。
 このような背景があり、最近は甲状腺亜全摘術を選択する専門施設は減少傾向にあるのが実情です。当院でも、手術まで行う必要があるような病状や状況であるのであれば、再発しないことを最優先と考えるべきとの方針から、特に若年女性に関しては“甲状腺(準)全摘術”をお勧めしています。