バセドウ病

はじめに
 バセドウ病とは、甲状腺で必要量より多く甲状腺ホルモンを産生することにより、全身の新陳代謝を活発にさせ、動悸(ドキドキする)、体重減少、手の震えなど、全身に様々な症状が生じてくる病気です。そのままにしておくとしだいに身体が弱ってきますので、適切な治療が必要です。バセドウ病の治療には、「薬物治療」「放射性ヨード療法」「手術」の3種類があります。しかしバセドウ病を完治させる決定的な治療法ではなく、それぞれ一長一短があります。患者さんに適した治療法の選択や長期の治療あるいは治療後の経過観察が必要なので、甲状腺を専門としている医師にかかることをお勧めいたします。尚、手術を受ける場合は、バセドウ病に精通した内分泌外科医に任せるべきです。各地の専門医あるいは甲状腺学会専門医を参照してください。
尚、当院では院内で3種類の治療が可能です。

甲状腺ホルモンが高ければ、全てがバセドウ病?
 では、バセドウ病の診断はどのように行うのでしょうか。甲状腺ホルモンの値が高くなっていればバセドウ病と診断して良いのでしょうか?答えは“いいえ”です。バセドウ病の他に甲状腺のホルモンが高くなる病気には“無痛性甲状腺炎”、“プランマー病”、“亜急性甲状腺炎”といった病気があります。これらの中には、バセドウ病の治療の際に用いるお薬を使用すべきではない病気がありますので、きちんと診断をつけることが重要になってきます。
 診断の際には、①甲状腺ホルモンが高い(FT4、FT3が高く、TSHが低い)、②TRAbが陽性の2つの項目を満たせば、97-98%程度の確率でバセドウ病です。確定診断をするためには、③放射性ヨード摂取率が高いことを確認する必要があります。また、頸部超音波検査で④甲状腺の血流が増加していることも診断の助けとなります。
 上で述べた放射性ヨード摂取率は、当院では予約制で行うことができますので、必要な方にはその旨説明し、検査を行うようにしています。

薬による治療
 バセドウ病の診断がつけば、まず抗甲状腺剤(甲状腺ホルモンの合成を抑える薬。メルカゾール、チウラジール、プロパジールがあります)を内服します。手術や放射性ヨード治療がよいと判断しても、まずは甲状腺ホルモンを下げる必要があります。症状や血液中の甲状腺ホルモンの値にもよりますが、それらの薬を1日3~6錠から始め、血液中の甲状腺ホルモン値が正常化すれば1日1~3錠に減量してその量をしばらく続けます。薬の治療はどこの施設でも外来治療として可能ですが、通常は1年から数年、あるいはずっと内服を継続しなければならないことや、薬による副作用(白血球減少症、肝機能障害、湿疹やかゆみなど)を生じることがあります。

抗甲状腺薬の副作用
 バセドウ病の治療については上記の通りですが、最も選択されることが多い内服治療における副作用について詳しく説明しておきます。
 抗甲状腺薬は全部で2種類しかありません。“メルカゾール”と“チウラジール(プロパジール)”です。チウラジールとプロパジールは製薬会社が異なるため商品名が違うだけで全く同じお薬です。
 頻度が稀ではないものとして、かゆみ・蕁麻疹などの皮疹・肝機能障害があります。いずれも程度が軽ければ対症療法や薬剤の減量で内服を継続することができますが、程度がひどい場合は内服の中止が必要となります。
 稀なものでは、関節痛、発熱、低血糖(メルカゾール)、血管炎(特にチウラジール)などが挙げられます。
 特に注意が必要なのが、“無顆粒球症”です。顆粒球とは白血球の一種で細菌感染から体を守ってくれる大切な細胞です。これが抗甲状腺薬の影響で減少してしまい、重篤な感染症を生じてしまうことが稀ですが(0.1-0.3%)あるのです。
 顆粒球が減るだけでは症状はでませんので、治療開始後2-3ヶ月以内の時期は2-3週間に1回程度の白血球数のチェックが推奨されています。しかし、3ヶ月を過ぎた時期でも無顆粒球症を生じたとの報告もありますので、抗甲状腺薬での治療中は常に注意が必要です。
 この無顆粒球症を疑って検査を行わなければならないのは、38℃以上の発熱やひどい咽頭痛を認めるときです。顆粒球が減少するだけであれば、症状は出現しませんが、感染を生じてきた場合は上記のような症状が出現するためです。
 非常に稀ですが、大切で注意が必要な副作用ですので、覚えておいてください。

副作用が生じたら?
 通常、抗甲状腺薬の副作用は内服開始後、2週間前後の時期から出現し始めます。そのため、その時期に体調に変化があれば、気軽に当院へお問い合わせください。
 副作用も程度が軽いものであれば、上記のように薬剤の減量などで内服治療を継続出来ることもあります。また、副作用の内容によっては、使用していない抗甲状腺薬へ変更してみることもできます。
 ただし、無顆粒球症などの重篤な副作用の場合、使用していないもう一種類の抗甲状腺薬も安全のために使用すべきではないとされています。
 このような場合は、前述のアイソトープ治療や手術をより積極的に考えていかなければならないこともあります。
 この辺りの判断は患者様毎に変わってきますので、外来でよく相談しながら決めていくことになります。

放射線による治療(アイソトープ治療)
 放射性ヨード療法(アイソトープ治療)は、患者さんに放射性ヨードカプセルを飲んでいただく治療です。飲んだ放射性ヨードが甲状腺に運ばれてそこでβ線(ベータ線)という放射線を出すことにより、甲状腺ホルモン合成の場が減少します。放射性ヨードは胎盤を通過して胎児に移行しますし、乳汁からも出されるので、妊産婦には使うことができません。若年者や妊娠出産の可能性のある患者さんにも避けるほうが無難と考えます。それ以外の患者さんには放射性ヨード治療の適応となります。放射性ヨ-ド療法は、最終的には甲状腺機能低下症に移行する可能性が高いことが短所となります。機能低下になれば甲状腺ホルモンの内服が必要です。しかし甲状腺ホルモンは副作用もない安価な薬で、最近では長期処方が可能になりましたので、患者さんの負担は大きくありません。治療にあたっては患者さんのためのパンフレット(RI.pdf)を参照してください。平成25年4月より、当クリニックで放射性ヨード治療を行うことができるようになりました。

手術による治療
 手術療法は、1)抗甲状腺剤で副作用のある患者さん、2)腫瘍の合併している患者さん、3)抗甲状腺剤の治療で非常に治り難い患者さん、4)患者が短期間での治療を希望する場合に選択されますが、2の腫瘍の合併症例以外は、放射性ヨ-ド治療も選択することが可能です。3の内科的治療で治り難いかどうかは経過をみなければ判りませんが、初診時にある程度見当がつきます。甲状腺腫が大きく血液中の甲状腺刺激抗体(甲状腺の細胞の表面にあるTSHレセプターに対する自己抗体「TRAb」で、これが甲状腺を刺激して過剰にホルモンを作ると考えられています)の高い患者さんでは治りにくいことがわかっています。内服開始後の甲状腺腫の大きさや甲状腺刺激抗体の推移、薬への反応をみて治りやすいかどうか判断することもできます。手術療法では短期に機能亢進は治りますが、入院が必要となり手術瘢痕が残ること、反回神経麻痺(声帯の動きを調節する神経を損傷することにより、声がかれたり飲食でむせたりする)や副甲状腺機能低下症(血液中のカルシウムを調節している副甲状腺ホルモンが低下して、カルシウムが低くなり手や顔面がしびれる)が生じることがあるのが短所となります。もちろん甲状腺機能が低下あるいは再発する可能性もあるので、生涯にわたり完全治癒を保証できるものではありません。上記のような短所があっても長所の恩恵が十分上まわると考えられる患者さんに手術をすすめています。

術前処置と術式の選択
 原則として、薬で血液中の甲状腺ホルモンを正常化させたあとに手術を行います。手術の1週間前より、甲状腺への血流を少なくして手術中に出血しにくくする目的で、ヨ-ド剤(ヨウ化カリウム丸)を飲んでいただきます。副作用のため薬が使えない患者さんには、ヨ-ド剤とβ遮断薬(脈拍を抑える薬)で甲状腺機能を下げるようにしています。これらの患者さんでは甲状腺ホルモン値は正常化しないうちに手術を行なうこともあります。大きな甲状腺腫を有するバセドウ病患者でかなりの出血が予想される場合は、術前に自己貯血(自分の血液を保存しておき、輸血が必要な際にそれを本人にもどすことで他人からの輸血を避けることができます)をしています。自己貯血は手術前に1,2回(1回について400ml)必要です。私は今までに1000人以上のバセドウ病患者さんの手術を担当しましたが、自己貯血による輸血のみ(自己貯血施行患者は5名前後)で他人からの輸血が必要となったことはありません。
 バセドウ病の手術についての考え方は、甲状腺全摘出術(甲状腺を全部とること)あるいは準全摘出術(甲状腺を1グラム程度を残す)で術後甲状腺機能低下を目指すか、あるいは機能正常化を目指すかの二通りがあります。術後の甲状腺機能の正常化を期待するには、左右合わせて4〜6グラム程度残す甲状腺亜全摘出術が必要ですが、残念ながら永久に甲状腺機能を正常化させる確実な方法はありません。甲状腺を多く残せば再発の可能性が高くなるし、少なく残せば機能低下の可能性が高くなるということです。尚、甲状腺癌が合併する場合、手術方法は腫瘍の位置、大きさ、リンパ節転移の有無により違ってきます。甲状腺を全部とれば一生甲状腺ホルモンを飲む必要であり、反回神経麻痺(声帯の動きを調節する神経を損傷することにより、声がかれたり飲食でむせたりする)や副甲状腺機能低下(血液中のカルシウムを調節している副甲状腺ホルモンが低下して、カルシウムが低くなり手や顔面がしびれる)という合併症の頻度が高くなります。
 先に書きましたが、甲状腺ホルモンの内服に関しては、副作用もない安価な内服薬があり、また長期処方が可能になりましたので、患者さんにとっては受け入れやすくなっているようです。ただし、合併症の頻度は外科医の技術によってかなりの違いが報告されています。再発を絶対避けたい場合もありますので、患者さんに十分な情報を提供し、手術に至った背景や患者さんの希望などを考慮して手術法を決めることが望ましいと思います。年齢・性別(女性であれば結婚前あるいは後、受胎希望)・甲状腺腫の大きさ・刺激抗体の値・腫瘍の合併・副作用の有無・眼症の有無・治療経過などから総合的に判断して術式を説明し、最終的には患者さんに選択していただくようにしています。そのような経過より、以前の施設では基本的には一律に甲状腺亜全摘術を行なってきましたが、現在は甲状腺準全摘術、あるいは全摘出術の割合が増えてきました。

(補足)
①アイソトープ治療や手術で甲状腺機能低下症となった場合、甲状腺ホルモンの内服が生涯必要になりますが、これらの治療を選択する場合、多くは抗甲状腺薬での加療継続が望ましくないにも関わらず、お薬をお休みできない場合、あるいは、お薬の副作用などで内服治療が継続できない場合がほとんどですので、甲状腺機能低下は治療に伴う副作用というよりは“治療効果”と考えるが一般的です。つまり、“甲状腺機能低下症になる”=“バセドウ病が再発しない”ということです。
②アイソトープ治療の場合、治療に用いる131I(放射性ヨ-ド)というお薬の投与量を少なめにすることで甲状腺機能正常を目標に治療を試みることもできますが、治療効果にはかなり個人差がありますので、1回の治療で目標とする治療効果をほとんど得ることが出来なかったり、逆に控えめに投与したにも関わらず治療効果がよく発現し甲状腺機能低下症に移行したりすることがあります。
③手術に関しては、昔は内服なしで甲状腺機能が正常となるところを目標とし甲状腺亜全摘術という術式を選択している施設が多くありました。しかし、この術式の場合、甲状腺の組織をある程度残すため、術後の再発が問題となっていました。また、この術式で手術を行っても、完全に甲状腺機能正常となる症例は3割程度で、7割の方は軽度のもの含めた甲状腺機能異常が残存するとの報告があります。
 このような背景があり、最近は甲状腺亜全摘術を選択する専門施設は減少傾向にあるのが実情です。当院でも、手術まで行う必要があるような病状や状況であるのであれば、再発しないことを最優先と考えるべきとの方針から、特に若年女性に関しては“甲状腺(準)全摘術”をお勧めしています。

甲状腺眼症について
【甲状腺眼症とは】
 甲状腺眼症は、主としてバセドウ病の患者さんに合併する眼の合併症です。
主な症状としては、瞼が腫れる、瞼がつり上がる、眼が充血する、眼の奥が痛む(自発的な痛みや眼球を動かした際の痛み)、眼が突出する、物が二重に見える、視力が落ちるなどといった症状が現れます。
 このような症状はなぜ起こってくるのでしょうか。
まず、甲状腺眼症で何が起こっているのかを説明していきます。
甲状腺眼症は、その原因が完全に解明されているわけではありませんが、甲状腺に対して生じている免疫異常が眼の奥の組織に対しても悪い影響を与えるため生じてくると考えられています。眼の奥の組織とは、眼を動かす6つの筋肉(外眼筋)とその周りを取り囲む脂肪、そして目で見た情報を脳に伝える視神経から成ります。これらは頭蓋骨に囲まれているので前方を除き、周囲を固い骨の壁に囲まれている状態になっています。(この眼の納まっている部位を「眼窩」といいます。)甲状腺眼症では、この眼の奥の組織のうち、外眼筋や脂肪にリンパ球という炎症を起こす細胞が集まり、「炎症」を起こし、その結果、最終的には「線維化」を生じることで様々な症状が出現してくるのです。

【甲状腺眼症の症状はどのようなメカニズムで生じるか?】
 まず、「炎症」によって生じてくる症状に関して説明していきます。例えば、怪我などをしたとき、炎症のため腫れた経験のある方は多いと思います。これと同様に炎症が起きた外眼筋や脂肪も腫れてきます(厳密には、脂肪の場合は炎症によって生じる物質の刺激によって脂肪が増えます)。先に述べたように、これらの組織は眼窩という前方以外を固い壁に囲まれたコップのような構造物の中に納まっているので、外眼筋や脂肪が腫れると眼窩の中が窮屈な状態になり、その中の圧力が上昇します。(これを「眼窩内圧が高まる」と表現します。)眼窩内圧が高まると、視神経など重要な部位を守るためにもその圧をどこかへ逃がさなければなりません。しかし、眼窩は前方以外、骨の壁に囲まれているため、圧を逃がすことができるのは基本的に前方のみとなります。このため、腫れた外眼筋や脂肪に押されて、眼球突出が生じてきます。眼球突出が生じにくかったり、眼球突出によって圧を逃がしても十分に眼窩内圧が下がりきらない場合は、眼窩周囲の循環が悪くなり、瞼が腫れたり、眼が充血したり、眼の痛みが生じたり、ひどい場合は視神経が圧迫されて視力が低下したりしてくるのです。
次に、線維化によって生じてくる症状について説明します。怪我をして炎症が生じた後に、傷跡が残るように、炎症が生じた外眼筋にも傷跡が残ります。これが「線維化」にあたります。筋肉は元々しなやかなゴムのような性質をしていますが、線維化が生じると、縮むことはできても伸びることが出来なくなってきます。例えば、眼が下を向くときに収縮する筋肉(下直筋といいます)と眼が上を向くときに収縮する筋肉(上直筋といいます)は、上を向くときには上直筋が縮み下直筋が伸び、下を向くときには、下直筋が縮み上直筋が伸びるといった関係になっています。ここで、下直筋に炎症の結果、線維化が生じたとしましょう。そうすると、上を向くときに上直筋が頑張って縮んでも、下直筋が線維化のため伸びることができず、十分に眼球が上を向くことができなくなるのです。このとき、反対側の眼が正常であればしっかりと上をむくことができているので、ここで右目と左目の視野にずれが生じ物が二重に見えてくるのです。このように、甲状腺眼症の症状は外眼筋の炎症や線維化、脂肪組織の増生などから生じてくるのです。

【甲状腺眼症の診断】
 それでは、この甲状腺眼症の診断はどのように行うのでしょうか。
瞼の腫れや眼球突出の進行、眼の充血などいくつかの項目で評価するclinical activity scoreという甲状腺眼症の炎症の程度を評価するスコアや「眼窩MRI」を中心に診断を進めています。眼窩MRIでは外眼筋などの眼窩組織をMRIという検査方法で撮影し、外眼筋の腫大の有無などの画像所見と合わせてT2緩和時間という数値を算出します(施設によっては、SIRという値も評価に用いることもあります)。これらの値は、眼窩組織の炎症を反映すると考えられており、病態の評価を行うことができると考えられています。眼窩MRIという検査は、検査の性質上、閉所での検査とな、時間も数十分かかるため、人によっては受けることが困難な場合があります。この場合は、眼窩CTなどで代用したりすることもあります。

【甲状腺眼症の治療】
 次に、この甲状腺眼症を治療するためにはどうすればよいのでしょうか。
内服治療、手術といった話の前に、誰にでもできるけど人によっては大変で、しかし、1番大切なこと、それが「禁煙」です。喫煙は甲状腺眼症の増悪因子であり、また、後述するステロイド治療の効果を落とすとも言われています。バセドウ病自体に対しても喫煙は悪影響を与えますので、何よりもまず、「禁煙」を心がけてください。
「禁煙」を前提で、具体的な治療の話を進めていきます。
甲状腺眼症の治療の考え方の大原則として、診断された時点で炎症が生じている状態か(活動期)、炎症が生じていない状態か(非活動期)ということが重要になってきます。というのは、甲状腺眼症は全く治療をしなくても、5年程度の経過で炎症が自然に落ち着くと考えられているからです。つまり、治療を全くしていない状態でも、炎症が落ち着いてしまっていることがあり得るのです。
 ここで「何もしなくても炎症が落ち着くのだったら、最初から治療をしなくてもいいじゃないか」と思われる方が多いと思います。甲状腺眼症の症状が炎症だけで生じるのであれば、その通りだと思います。しかし、先ほど述べたように、「線維化」という病態が炎症に関連して生じてくるため、治療的介入が必要になってくるのです。つまり、炎症を放置している期間が長ければ長い程、「線維化」がひどくなる可能性があるのです。
よって、甲状腺眼症の治療の考え方としては、
1) 活動期の治療
2) 非活動期の治療
の大きく分けて2通りの治療戦略が出来てくるわけです。
以下に、1)、2)に分けて治療法を説明していきます。
1) 活動期の場合
 炎症がある場合は、その炎症によって生じている症状を改善すること、並びに診断時よりさらに「線維化」が悪化しないようにすることが主な目的となります。その炎症を抑える治療法として、①ステロイド治療、②球後照射(放射線治療)があります。
その他、眼窩組織に直接ステロイド剤を注射する球後注射、瞼にステロイドを直接注射する方法などもあります。これらは主に眼科で行われています。
① ステロイド治療
 ステロイドという免疫抑制剤で炎症を抑えることを目的とした治療法です。内服治療とステロイドパルス療法という点滴での治療法がありますが、治療効果はステロイドパルス療法の方が優れていることがすでに分かっています。よって、当院では基本的にステロイドパルス療法での治療をお勧めしています。
 ステロイド治療は、外眼筋に生じている炎症を鎮めることを目的とした治療ですので、線維化に対しては効果がありません。そのため、ステロイド治療後の自覚症状の変化は、症状のどの程度が炎症によって生じているかによってかなり個人差があります。しかし炎症を抑えることで例え自覚症状に変化がなかったとしても、その治療でさらなる「線維化」を押さえることにより症状の悪化を防ぐ意味合いもあると考えられます。ステロイドの副作用としては、消化器症状、不眠などの精神症状、骨粗鬆症、体重増加、高血糖、満月様顔貌、大腿骨頭壊死、重篤な肝障害などが挙げられます。これらに注意しながら、治療を進めていくこととなります。
② 球後照射(放射線治療)
球後照射は、外眼筋や眼窩脂肪織に放射線を当てることで、リンパ球を破壊し、治療を行う方法です。ステロイドと比較すると、治療効果の発現には時間がかかると言われています。通常、1-2ヶ月くらいの期間で評価することが多いです。
この治療法は、糖尿病性網膜症や高血圧性眼底がない限り、基本的に安全とされています。

2) 非活動期の場合
 炎症がない場合の症状は、基本的に線維化による症状ということになってきますので、1)で示した治療は適応がありません。1)の治療法の副作用の可能性を考慮すると、むしろ百害あって一利なしです。
 炎症がない場合の治療は、基本的には症状を緩和する目的で点眼薬を使用したりする保存的治療や、線維化や脂肪増生による症状が著しく強い場合に行う眼科的な手術などが治療法として挙げられます。
 当院では、甲状腺眼症に対する「手術」は行っていませんので、もし手術適応があると考えられ、炎症が鎮静化しているような場合は、甲状腺眼症の手術を行っている施設へ御紹介させていただく形となります。
 手術の適応としては、緊急の手術適応としては、角膜潰瘍が出来ている場合、ステロイドパルス療法に反応しない視神経症(視神経の圧迫による視力低下)が挙げられ、これらは手術の絶対適応です。その他、緊急性はないものの、手術の適応があると考えられるのは正面視や下方視で複視がある場合、眼球突出が著しい場合、瞼の吊り上りが著しい場合などが挙げられます。
 以上、甲状腺眼症は、分かりにくい病気かもしれませんが、症状がひどい場合は患者さんのQOLを著しく損なうこともあります。何か不安な点がありましたら、外来で気軽に診察医に御相談下さい。