亜急性甲状腺炎と無痛性甲状腺炎

亜急性甲状腺炎とは?
 亜急性甲状腺炎とは、甲状腺に炎症が生じ、その結果、発熱や甲状腺に一致する痛みを認め、甲状腺ホルモンが高値となる病気です。甲状腺ホルモンが高値となる原因は、甲状腺が炎症で破壊されることによるため、炎症が落ち着けば自然にホルモンの値は低下してきます。上気道炎などを前駆症状として認めることが多いため、ウイルス感染が原因の可能性が高いと考えられていますが、その原因ウイルスなどはまだ同定されていません。

診断方法は?
 まずは症状が特徴的です。甲状腺に一致する圧痛、発熱を認め、動悸・発汗過多・体重減少といった甲状腺ホルモンが過剰なときの症状が出現します。ただし、これらには個人差があります。これらの症状を認めた際、血液検査で甲状腺ホルモン(Free T4、Free T3)の上昇、TSHの抑制、炎症反応(CRP、血沈)の上昇を認め、TSHレセプター抗体(TRAb)、抗サイログロブリン抗体(TgAb)、抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPOAb)はほとんどの場合、陰性の結果となります。頸部超音波検査で特徴的な低エコー域を認める場合、亜急性甲状腺炎と診断します。参考になる所見として、甲状腺から得られた細胞検査での多核巨細胞出現、放射性ヨード摂取率低値などの所見が挙げられます。また、疼痛の部位、超音波での低エコー域が移動する(クリーピングといいます)のも特徴的です。

治療法は?
 原則として、甲状腺ホルモンの上昇は自然軽快しますので、自覚症状の強さに応じて対応が変わってきます。疼痛も軽度で、甲状腺ホルモンの上昇も軽度の場合は、経過観察のみとなることもあります。甲状腺ホルモンが高く、動悸、手指振戦(手の震え)、発汗過多といった症状が強い場合は、βブロッカー(頻脈を抑える薬として使用されますが、振戦などにも効果があります)という種類のお薬で症状を緩和することができます。疼痛がある程度認められる場合は、非ステロイド系抗炎症薬(NSAIDs)で疼痛のコントロールを試みたり、さらに痛みが強かったり、高熱を認めたりして自覚症状が強いときはステロイドを投与することもあります。

予後は?
 薬で一時的に症状がおさまっても、薬を止めると再燃(症状が再度出現すること)する場合がありますが、最終的には必ず治ってしまう病気です。一度発症して、完全に落ち着くには、だいたい2~4ヶ月程度かかります。
一般に亜急性甲状腺炎は再発することは稀とされています。しかし、例外的に再発することもあります。

鑑別すべき疾患は?
 痛みを伴う甲状腺の炎症性疾患としては、橋本病急性増悪、急性化膿性甲状腺炎といった疾患が挙げられます。

はじめに
 甲状腺ホルモン(free T4、freeT3)が高値の状態を甲状腺機能亢進症(hyperthyroidism)あるいは甲状腺中毒症(thyrotoxicosis)といいます。この原因で最も頻度が高いのが、バセドウ病になります(バセドウ病の項参照)。このバセドウ病の診断において大切なのが、無痛性甲状腺炎の鑑別です。というのも、バセドウ病は基本的に抗甲状腺薬(甲状腺ホルモンの産生を抑える薬)と言われる種類の薬での治療が必要となってきますが、無痛性甲状腺炎であれば、基本的に自然経過で甲状腺機能は改善します。
抗甲状腺薬は、痒み、蕁麻疹、肝機能障害といった副作用の頻度が低くはないので、この薬を使わずに済むのであれば、それにこしたことはありません。
そのため、この2つの病気の鑑別が大切になってきます。

無痛性甲状腺炎とは?
 甲状腺に対する免疫の異常が関与し、甲状腺が破壊され、甲状腺内の甲状腺ホルモンが血液中へ漏れ出し、甲状腺ホルモン値が高値になります。これに伴い、動悸、汗をかきやすい、手が震える、疲れやすいと言った甲状腺中毒症の症状が出現してきます。甲状腺が破壊されるのですが、名前の通り、痛みはありません。女性の場合、出産後に発症することがあります。また、ストレスや免疫系に影響を与えるような病気・薬剤などでも引き起こされます。背景に、慢性甲状腺炎(橋本病)があることが多く、通常は1か月程度で甲状腺ホルモンは低下していきます。つまり、前述のように甲状腺ホルモンを下げるための投薬などは不要ということです。自覚症状が強い場合には、自覚症状を和らげることを目的としてβブロッカー(頻脈を抑える薬として使用されますが、振戦などにも効果があります)という種類の薬を使用することもあります。

診断方法は?
 程度に差はありますが、甲状腺中毒症があることが大前提です。
基本的にバセドウ病との鑑別が大切になってきますので、TSHレセプター抗体(TRAb)、頸部超音波検査での甲状腺内の血流の程度、放射性ヨード摂取率などを用いて診断を進めていきます。TRAbはバセドウ病の原因となる抗体で、バセドウ病では陽性、無痛性甲状腺炎など、バセドウ病以外の甲状腺中毒症では原則的には陰性となります。ただし、無痛性甲状腺炎などで弱陽性になることもあります。頸部超音波検査も身体に侵襲がなく、得られる情報が多いので非常に有用です。バセドウ病では、甲状腺内の血流が増加しており、無痛性甲状腺炎などでは血流が低下しています。TRAb、頸部超音波検査は、次に述べる放射性ヨード摂取率と比較し、簡便で容易に検査が行える点が利点ですが、100%バセドウ病と無痛性甲状腺炎を鑑別できるわけではありません。そこで重要になってくるのが放射性ヨード摂取率です。この検査は、123Iあるいは131Iという放射性同位元素(放射線を出す特殊なヨード)を用いて、これが甲状腺に取り込まれるかどうかを評価する検査です。通常、甲状腺ホルモンが高値の場合、TSHという本来の甲状腺ホルモンを出させるための脳下垂体というところから分泌されるホルモンは低い状態となっています。例えるなら、甲状腺ホルモンが過剰なため、脳はこれ以上ホルモンを出してほしくないと判断し、TSHという甲状腺ホルモン分泌のための命令をしなくなるとイメージして頂けると分かりやすいかと思います。通常、甲状腺へのヨードの取り込みはこのTSHによって調節されているため、無痛性甲状腺炎などの場合、ヨードの取り込みは低い状態となっています。このため、無痛性甲状腺炎ではヨード摂取率は低値となります。しかし、バセドウ病ではTSHが低いにも関わらず、TRAbがヨードの取り込みに影響を与えるため、ヨード摂取率は高値となります。当院では、TRAbや頸部超音波検査でバセドウ病と無痛性甲状腺炎を鑑別しにくい場合に、放射性ヨード摂取率まで行うようにしています。(検査にかかる時間(約3時間)、費用なども考慮し、全例には行っていません。)

無痛性甲状腺炎と診断されたら?その経過は?
 基本的には前述のように経過観察です。自然経過で甲状腺機能は改善していきます。
ただし、経過中、一時的に甲状腺ホルモンが低い時期が認められることが多いです。そこから甲状腺ホルモンが正常に戻ることが多いですが、中には低めで推移する方もいますので、その場合は、必要に応じて甲状腺ホルモンの補充を検討したります。また、無痛性甲状腺炎は再発をすることがあります。そのため、一度改善しても、発症時と同様な症状を自覚するようであれば、甲状腺機能の検査が必要となります。